Заместитель министра здравоохранения Украины Евгений Гончар рассказал агентству "Интерфакс-Украина" о том, как будут применяться критерии госпитализации, недавно утвержденные Министерством здравоохранения, связаны ли они с мобилизацией, что такое госпитализация по социальным показаниям, и что будет с сетью больниц в случае сокращения количества госпитализаций.
Автор: Анна Левченко
(текст подается на языке оригинала)
– Чому були запроваджені прийняті критерії госпіталізації? Як медична система працювала раніше, доки їх не було?
– Насправді у критеріях , там нічого нового принципово немає, вони так чи інакше існували або в інших нормативних актах, або у сталій медичній практиці. В принципі, їх всі мали б застосовувати, але питання у тому, чи дійсно їх застосовували? Відповідь – ні. Було багато порушень, які створювали конфлікт як по лінії лікарі-пацієнти, так і по лінії лікарі-лікарі, і давали привід для різних перевірок і різних реакцій, адже когось госпіталізували, а когось не госпіталізували.
Наприклад, нещодавно у нас була скарга: пацієнт з гострим панкреатитом, якого спочатку госпіталізували, а потім виписали, потім у нього сталося загострення. Пацієнт вважає, що його мали госпіталізувати, хоча насправді за протоколами його не мали госпіталізувати. Але я не звинувачую пацієнта, бо він не має знати протоколів, і його тривога зрозуміла. Проблема саме у тому, що правила ніде не були зафіксовані так, щоб їх можна було показати Я не буду вдаватися у клінічні деталі, але лікарі, по суті, були праві. З пацієнтом потім все було гаразд, але він вважав, що йому мали продовжити лікування у стаціонарі. Питання, насправді, не у цьому пацієнті, а загалом у тому, що ця госпіталізація чи не госпіталізація завжди створює певну напругу між усіма, адже не завжди у стандартах та протоколах чітко все прописано, і не завжди описані якісь пограничні випадки. Тому, власне, і виникло питання розробки стандартів госпіталізації.
Було створено робочу групу з розробки критеріїв госпіталізації, у неї входило доволі багато представників практикуючих лікарів. Ми винесли проєкт критеріїв на громадське обговорення, він викликав багато суспільної реакції, надійшло багато звернень різного рівня конструктивності. Вони, за можливості, були враховані. Після цього ми надіслали доопрацьований проєкт профільним асоціаціям та організаціям, провели "круглий" стіл. Під час цього "круглого" столу всі погодились з тим, що, у принципі, клінічних зауважень до стандарту немає, що це хороший документ. Тоді, власне, ми його і затвердили. Тож дискусія щодо критеріїв, яка ведеться у соцмережах, жодним чином не стосується, власне, клінічних питань. Це більше питання надлишкових або необґрунтованих госпіталізацій, проблема яких в Україні дійсно існує.
– Ця проблема загострилася останнім часом і чи пов’язано це з процесами мобілізації?
– Давайте поставимо питання іншим чином: чи збільшилася кількість госпіталізацій пацієнтів у закладах охорони здоров’я за останні п’ять років? Так, з 5,5 млн у 2021 році (багато пацієнтів з COVID-19 – ІФ-У) до 8,3 млн у 2025-му. Чи збільшилася госпіталізація чоловіків 18-65 років (потенційно військових – ІФ-У)? Так, їхня частка серед госпіталізованих зросла на 12 відсоткових пунктів у структурі. Водночас, у 2025 році це зростання зупинилося, а у першому півріччі 2026 року кількість госпіталізацій зменшилась порівняно з тим самим періодом 2025 року. Тобто наказ не запускає скорочення госпіталізацій – він закріплює розворот, який уже почався. Ми це бачимо по даним ЕСОЗ.
– На скільки змінилась кількість госпіталізацій?
– Я не можу сказати цифру, адже ми не завжди знаємо, наскільки оце кількісне зростання обумовлено тим, що лікарі почали краще кодувати медичні випадки та вносити дані об’єктивно. Наприклад, у 2021 році було десь 2,8 млн нехірургічних госпіталізацій, а зараз понад 4 млн – це госпіталізації без проведення хірургічних операцій. Це потенційно можуть бути поранені, або постраждалі від війни, але ми цього не знаємо, адже не до кінця об’єктивно зрозумілі питання коректності кодування, яке робили раніше. Наприклад, у 2020 році були низькі показники по кількості інсультів, але не тому, що не було інсультів, а тому, що частина випадків фіксувалася неповно.
– А чому було некоректне кодування інсультів, адже інсульт він і є інсульт?
– Це був певний етап у розвитку реформи і фінансування, коли лікарі з паперових звітів переходили на цифрові. Була, скажімо так, різна культура внесення цих записів, різна коректність, не завжди правильна. Частину записів ЕСОЗ враховує, частину ні. Тому треба було проводити навчанням медиків, щоби система дійсно відображала те, що робиться у лікарнях. Наразі ЕСОЗ у більшій мірі відображає реальність. Йдеться про період становлення системи 2020-2022 роках. З 2023 року дані вже достатньо стабільні для порівнянь між роками, і саме на них ми спираємося у своїх висновках.
– Критерії госпіталізації прописані окремо по кожній нозології?
– Ні, це універсальні критерії, за якими пацієнт має бути госпіталізований. Наприклад, якщо йому треба робити хірургічне втручання, то зрозуміло, що він має бути госпіталізований, не важливо, яка це операція. Ще є критерії лабораторних показників, життєвих показників. Наприклад, у пацієнта задуха, сатурація кисню менше 92%, то його треба госпіталізувати і розбиратися, чому таке виникає. І є третя група критеріїв, більш специфічних для захворювань. По всім основним групам захворювань ми прописали всі найбільш типові, стандартні випадки. Є пацієнти, які можуть йти по маршруту, який відповідає всім трьом критеріям, а є такі, які йдуть по маршруту, який відповідає тільки одній групі.
Ми аналізували дані з ЕСОЗ, основні або всі причини госпіталізації, щоб максимально охопити всі випадки. Напевно, на 100% не охопимо, але пропишемо широку кількість випадків.
– Давайте повернемося до госпітальної мережі. Ми знаємо, що зараз, і так взагалі традиційно було, що питання госпіталізації залежить від місцевих ресурсів, від того, скільки лікарень у громаді і наскільки вони потужні. Як ці критерії співвідносяться з існуючою госпітальною мережею?
– У принципі, ті критерії, які ми затвердили, і так мали б застосовуватися у лікарнях, тому що там немає якихось речей, які були б абсолютно новими для лікарів. Просто у критеріях їх зібрали в одне місце, уніфікували, деталізували, підсвітили певні "червоні прапорці". Тобто в ідеальному світі критерії взагалі ніяк би не мали б ні на що вплинути, але ми живемо не в ідеальному світі, тому воно, напевно, вплине. Я думаю, по-перше, буде більше чіткості і для лікарів, і для пацієнтів. Пацієнти будуть краще розуміти деякі підстави для госпіталізації. А лікарям буде простіше пояснювати пацієнтам, чому, наприклад, вони вважають, що вони не відповідають критеріям по госпіталізації. Напевно, якби наказ про критерії був би у повній мірі впроваджений в життя, то кількість госпіталізацій була б суттєво зменшена.
– А він буде у повній мірі впроваджений?
– Напевно, ні. Є певна інерція у системі охорони здоров’я, різний рівень виконання правил. Але для того, щоб адекватно рухатися у цьому напрямку, треба, щоб були чіткі правила. Поки правил нема, то завжди є певний вакуум.
– Тобто, запровадження критеріїв могло б призвести до зменшення відповідної кількості лікарень?
– Ні, не можна так спрощувати ці питання. Є багато населених пунктів в Україні, відносно невеликих, в яких є лікарні, питання полягає у тому, який рівень медичної допомоги мають ці лікарні надавати. У більшості населених пунктів, в яких є зараз лікарні, там і далі має бути місце надання медичної допомоги. Але питання, чи мають у цьому закладі робити хірургічні операції, приймати пологи, чи робити якісь інші втручання. Точно, що якщо є амбулаторна ланка у населеному пункті, то вона так чи інакше там має зберегтися.
Напевно, немає потреби у частині населених пунктів таку широку мережу для хірургічної допомоги, адже ми говоримо не тільки про питання фізичної доступності. Якщо пацієнту зробили операцію і він знаходиться у лікарні, то має бути, щонайменше, три-чотири лікарі-анестезіологи, для того, щоб забезпечити цілодобовий нагляд за цим пацієнтом. А якщо у лікарні є один лікар-хірург і один лікар-анестезіолог, то як забезпечити пацієнту безпеку? Ніяк.
Це простий приклад, інтуїтивний, але є менш інтуїтивні речі, наприклад, інфекційний контроль. Система охорони здоров’я рухається у двох напрямках: з одного боку йде концентрація складних втручань, з іншого боку є необхідність забезпечувати територіальну доступність до базових медичних послуг. Базова медична послуга – це, умовно, сімейний лікар, лікар-кардіолог, акушер-гінеколог. Ці базові медичні послуги дійсно мають бути максимально розгалужені, представлені по всій території України.
– З операціями зрозуміло, з невідкладними станами зрозуміло, але є ситуації, коли людину кладуть у терапевтичне відділення, є потреба госпіталізації з різних причин, наприклад, вдома не може отримати уколи, не має догляду і таке інше. Це велика частка пацієнтів. Як буде з ними?
– Ми бачимо, що зростають саме нехірургічні випадки госпіталізації. Такі госпіталізації вже становлять понад половину всіх випадків і половину всіх ліжко-днів. Але, давайте цю тему розділимо на дві історії. Є ситуація, коли пацієнт госпіталізується, тому що він не може отримати медичну допомогу безпечно, ефективно в амбулаторних умовах. Тоді ми говоримо про госпіталізацію за соціальними обставинами. Тоді при госпіталізації можна вказати, що госпіталізація за соціальними критеріями. Але ми бачимо, що часто потреба у такій госпіталізації насправді не соціальні обставини, а некоректне визначення тактики лікування. Тому що для більшості лікарських засобів можна використовувати таблетовані форми, а у нас і пацієнти і лікарі надають перевагу ін’єкційним шляхам введення. Тобто, якщо пацієнту призначається ін’єкційний шлях введення лікарських засобів і госпіталізують, коли його можна лікувати таблетками в амбулаторних умовах, то це і є необґрунтована госпіталізація.
– Як госпіталізація за соціальними показаннями вплине на систему медичної допомоги?
– Зараз до наказу про критерії не було жодного нормативного акту, який визнавав би існування соціальних критеріїв для госпіталізації. Раніше такі соціальні госпіталізації відбувалися, по суті, з порушеннями, тому що пацієнта госпіталізували, а в історії не писали, чому його госпіталізували. З появою критеріїв з’явилася можливість офіційно сказати, що ми пацієнта госпіталізуємо по соціальним показам і це можна і треба буде записати у первинну документацію. Я не думаю, що саме це унормування саме соціальних показань якось кардинально вплине на систему.
– Критерії враховують наявність денного стаціонару?
– Так, денний стаціонар передбачений. Він загалом є в основах законодавства України про охорону здоров’я. Денний стаціонар у частині випадків, може бути заміною стаціонарного лікування, це є міжнародний тренд. Але, якщо ми беремо ті денні стаціонари, які у нас зараз є, то бачимо, що дуже часто там відбувається лікування, від якого можна було б, скажімо так, відмовитися. Тобто це введення лікарських засобів, які не показані цим пацієнтам по якомусь клінічному показанню, якісь ноотропи, метаболічні препарати, препарати з сумнівною клінічною ефективністю їх застосування. Але у нас є така культура в суспільстві, є запит з обох боків. Денні стаціонари вони є, але вони могли б бути більш сконцентрованими дійсно на таких ефективних інтервенціях. Я б сказав, що треба чіткіше визначати контингент тих пацієнтів, які мають отримати допомогу в умовах денного стаціонару. І друге, вони мали би бути ширше представлені, тому що вони могли б надати допомогу великій кількості пацієнтів.
– Ви сказали, що із запровадженням критеріїв кількість госпіталізацій мала б зменшитися. Наскільки?
– За наявними оцінками, частка необґрунтованих госпіталізацій в Україні становить близько 38%, а у відділеннях загальної терапії до 65% ліжко-днів можуть бути надлишковими. Якщо ми припускаємо, що необґрунтовані госпіталізації зникають, то, скоріш за все, частина лікарів стаціонарного прийому перейде на амбулаторний прийом. Навпаки розшириться доступність амбулаторного прийому. Кількість пацієнтів, яким лікар зможе надати допомогу, збільшиться суттєво. Зміниться модель надання допомоги, вона стане більш амбулаторно-центричною, а більше пацієнтів зможуть простіше потрапити до лікаря амбулаторної допомоги. Тобто чіткі критерії госпіталізації не призведуть до того, що хтось скоротить лікарів, лікарі, скоріш за все, перейдуть на амбулаторний прийом. Можливо, розшириться можливість проведення операцій хірургії одного дня – за останні три роки їхня кількість вже зросла більш ніж утричі. Скоріше, це буде торкатися не акушерів-гінекологів, а, скажімо, кардіологів. Тим більше, що найбільша кількість необґрунтованої госпіталізації за нашими спостереженнями відбувалися у неврології, кардіології, ендокринології та інших терапевтичних спеціальностях. За даними ЕСОЗ, у нехірургічній стаціонарній допомозі частка неврологічних діагностично споріднених груп зросла з 10,6% у 2021 році до 20,9% у 2025-му. Власне, це ті спеціальності, в яких за останні кілька десятків років відбулись великі зміни у медикаментозній терапії і у сучасних методах діагностики. Зараз багато досліджень, для проведення яких треба було госпіталізувати, роблять на амбулаторному етапі без ночівлі у лікарні. Втім наша госпітальна мережа у значній мірі така стаціонарно-центрична і це, насправді, ускладнює доступ до спеціалізованої допомоги. Ми бачимо, що часто у населених пунктах проблема записатися до вузького спеціаліста, тому що він працює у стаціонарному відділенні, і у нього пацієнти, частина з яких мають необґрунтовані госпіталізації. Якби він вів амбулаторний прийом, то міг би приймати більше пацієнтів. Хірургія одного дня зросла більш ніж утричі за три роки.
– Що буде з психіатричними пацієнтами? Їх будуть госпіталізувати?
– Ще до прийняття критеріїв був прийнятий порядок надання психіатричної допомоги у стаціонарних умовах. У цьому наказі чітко написано, що госпіталізуватись мають пацієнти, які мають тяжкі психічні розлади та стани, і можуть нанести або собі або оточуючим шкоду. Це передбачає, зокрема, госпіталізацію у період загострення. Але тут далі і виникає дві історії.
Перша історія, що у психіатричних закладах знаходиться багато пацієнтів по соціальним показанням, коли, наприклад, геріатричного пансіонату не готовий прийняти пацієнта з деменцією. Пацієнти з деменцією не мають знаходитися у психіатричних стаціонарах, вони мають знаходитися в психоневрологічних інтернатах, інших інституційних закладах, які надають соціальні послуги або послуги підтриманого проживання. Пацієнти з деменцією не мають знаходитися у психіатричній лікарні, адже деменція, на превеликий жаль, ефективно не лікується, хоча може бути небезпечною. Може бути якесь загострення, яке амбулаторно не можна пролікувати, тоді потрібна госпіталізація. Але стабільні пацієнти з деменцією, з якимись легкими формами, не мають знаходитись у лікарні, хоча часто вони там дійсно знаходяться. Тож у такому випадку критерії прописують, що пацієнти рухаються по соціальному маршруту, по соціальним показанням. І ці критерії дають чіткий інструмент керівництву психіатричного закладу як комунікувати з тим же психоневрологічним інтернатом чи місцевою владою для розширення функції соціального супроводу. Тим більше, що психоневрологічні інтернати фінансуються за рахунок обласних бюджетів.
Але є інша проблема з психіатричними лікарнями – це діти.
– У чому ця проблема?
– Є діти, які знаходяться в інституційних закладах, простіше кажучи в інтернатах. Була така практика, коли цих дітей відправляли у психіатричні заклади, чи то на оздоровлення, чи то на відпочинок, чи то на лікування. Такі випадки фіксували в офісі уповноваженого з прав людини, і правоохоронних органах. Це така доволі жахлива річ, тому що здорових дітей кладуть в психіатричну лікарню з незрозумілими мотивами.
– Це може бути корекція поведінки?
– Психіатрична лікарня не коригує поведінку. Це педагогічні питання, питання тих же самих інтернатів. Для того, щоб таке не відбувалося, ми у минулому році змінили законодавство, і зараз дітей у загальні психіатричні лікарні не госпіталізують. Всі діти з психіатричними розладами, які потребують стаціонарної допомоги, лікуються в обласних або міських дитячих лікарнях.
Зазвичай діти з психіатричними захворюваннями, а це можуть бути захворювання аутичного спектру, шизофренія, не потребують стаціонарного лікування. У лікарнях вони часто знаходяться за соціальними показаннями. Втім, який би не був стан дитини, психіатрична лікарня чи будь-яка лікарня це точно не місце для того, щоб дітей з інтернатів туди возити на "перевиховання". Ми чули, і у матеріалах уповноваженого з прав людини були описані випадки, коли вихователі з інтернатів погрожували дітям у разі "поганої поведінки" відправити їх у психлікарню.
– Ви сказали про статистику щодо 38% необґрунтованих госпіталізацій. Чи можна очікувати, що ці 38% необґрунтованих госпіталізацій перейдуть у госпіталізацію за соціальними показаннями?
– Якийсь відсоток, скільки, приблизно сказати важко. Я думаю, точно менше половини, може, навіть менше 10%.
– Ще хотілося уточнити, що саме входить в так зване "підтримуване проживання"?
– Це, насправді, більше тема соціальної політики. Підтримуване проживання – це соціальний заклад, в якому пацієнт може жити самостійно, але його час від часу чи постійно відвідують соціальні працівники, які допомагають у здійсненні певних рутинних, побутових речей. Простий приклад це є пацієнти з легким ступенем деменції. Вони загалом можуть самі собі щось приготувати, випрати, можуть обслуговувати себе, але час від часу вони потребують догляду чи контролю, адже можуть бути небезпечними для себе і оточуючих. Наприклад, якщо йдеться про використання газових плит, або води, тощо. Вони можуть жити в соціальному закладі підтриманого проживання, де хтось буде дивитися за їхнім станом, контролювати та допомагати. Людьми, які можуть скористатися послугами підтриманого проживання можуть стати не тільки люди похилого віку, але й пацієнти з ДЦП, з якимись соматичними інвалідностями, легкими ментальними розладами, тощо.
У цілому ми маємо прийняти, що до госпіталізації треба вдаватися у крайніх випадках. Треба позбутися ідеї про необхідність раз або двічі на рік "прокапатися" у стаціонарі. Такі псевдотерапевтичні курси не мають доведеної клінічної ефективності. Наприклад, якщо пацієнт має артеріальну гіпертензію, він має отримувати щоденно медикаментозну терапію. Ми бачимо, що багато людей з гіпертонією не приймають відповідні ліки, тому у них трапляються гіпертонічні кризи, після яких їх треба "відкапувати". Нам треба прийняти, що просто підвищений тиск не є причиною для госпіталізації. На жаль, ми бачимо не завжди адекватну комунікацію по лінії медичних працівників і пацієнтів. Комусь простіше покласти пацієнта у лікарню, ніж переконати його у необхідності щоденно спостерігати за здоров’ям, вести здоровий спосіб життя та приймати ліки.
– Тобто, підсумовуючи, головна новація цих критеріїв це саме госпіталізація за соціальними показаннями?
– Раніше вона де-факто була, а де-юре не було. Тепер медичні працівники, лікарі, якщо вони приймають рішення про госпіталізацію за соціальними показаннями, мають це зафіксувати в історії хвороби, записати, що цьому пацієнту не показано стаціонарне лікування, але в силу певних обставин він буде госпіталізований. Ми не говоримо про інфаркти, бо з інфарктом пацієнт має бути госпіталізований у будь-якому випадку. Наприклад, пацієнт має загострення бронхіальної астми, йому мають надати допомогу амбулаторно, але у силу того, що у пацієнта, припустимо, вдома світла нема, або він живе далеко, або у нього якесь домашнє насильство може бути, тощо. Тоді пацієнт госпіталізується, щоб він міг безпечно отримати медичну допомогу. Але це не про здорових пацієнтів з соціальними обставинами.
Я хотів би підкреслити, що ці критерії госпіталізації це не фінансовий документ, а суто клінічний. Стандарт не встановлює тарифів і не змінює правил оплати медичних послуг. Звісно, систематичне порушення критеріїв може викликати необхідність перевірки дотримання ліцензійних умов.
Підсумовуючи, я також хотів би зазначити, що Стандарт захищає і лікаря, і пацієнта. Лікар тепер обґрунтовує госпіталізацію чи негоспіталізацію не лише власним авторитетом, тепер у нього є документ, на який можна послатися. При цьому рішення залишається за ним і якщо він побачив підстави, яких немає у критеріях, він може госпіталізувати. Це передбачено стандартом, а не є його порушенням. Пацієнт також вперше може побачити правила сам і зрозуміти, на якій підставі ухвалено рішення.
