Сейчас в реабилитации после инсульта все сложно, он очень разный - эксперт по инсульту Бюро ВОЗ в Украине Юрий Фломин
Наверное, вам приходилось слышать выражение, что если повезет, то будет инфаркт, а если нет, то инсульт. Инсульт - специфическая болезнь, опасная не так летальностью, как тяжелыми инвалидизирующими последствиями, которые полностью меняют не только жизнь пациента, но и его близких.
Накануне Всемирного дня инсульта, который отмечают 29 октября, мы поговорили об инсульте, его последствиях и методах лечения с врачом-невропатологом, доктором медицинских наук, заведующим Инсультным центром Медцентра "Универсальная клиника "Оберіг", доцентом кафедры неврологии НУОЗУ им. Шупика МОЗ Украины и экспертом по инсульту Бюро ВОЗ в Украине Юрием Фломиным.
Текст: Анна Левченко
(текст подается на языке оригинала)
- Як ви оцінюєте технічне забезпечення в Україні програм боротьби з інсультом?
- За останні роки, зокрема завдяки зусиллям Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та нашим міжнародним партнерам, було докладено великих зусиль для поліпшення забезпечення лікарень України складною технікою. Було придбано й розміщено в лікарнях більше 200 КТ, понад 50 МРТ і близько 50 ангіографів, апаратів для внутрішньосудинних операцій.
- Цього достатньо?
- Ну, може, й не зовсім достатньо, але порівняно з тим, що було до цього, тепер обладнання є, і можемо сказати, що стало набагато краще. Варто нагадати, з чого ми починали. У 2019 році, а це не так і давно, коли ми зробили перший зріз лікарень, куди потрапляють пацієнти з інсультом, і спробували дослідити, яку допомогу вони отримують, то ми побачили, що загалом в Україні пацієнти з інсультом потрапляють у 730-750 лікарень, і лише чверть цих лікарень мали КТ. Тобто в близько 75% лікарень, куди надходили пацієнти з гострим інсультом, доступу до КТ не було взагалі. Тобто в цих лікарнях у пацієнта навіть не було можливості підтвердити діагноз інсульту за допомогою КТ. Зараз ситуація змінилася: ми сконцентрували пацієнтів, вони більше не їдуть в 700 чи 800 лікарень, натомість вони потрапляють у 200 лікарень, де згідно з умовами їх контрактування Національною службою здоров’я України (НСЗУ) обов’язково є КТ.
- Як ви розцінюєте результати планового моніторингу, який проводить НСЗУ щодо виконання контрактів за пакетом лікування інсульту? Наприклад, цього року моніторинг виявив порушення в наданні медпослуг у всіх 16 перевірених закладах, які мають чинний договір на лікування інсульту. Серед основних порушень, виявлених у лікарнях, була відсутність цілодобового доступу до КТ з ангіографією або МРТ, а також іншого необхідного обладнання, без якого лікарі не можуть своєчасно встановлювати діагноз при невідкладних станах, таких як інсульт.
- Моніторинг, який проводить НСЗУ, для мене не до кінця зрозуміла річ, адже НСЗУ насправді перевіряє не якість медичної допомоги, а виконання контракту. Якщо в контракті написано, що пацієнту має бути проведена КТ, НСЗУ лише перевірить, чи проведена КТ. Наскільки якісним було лікування і яким був його результат, НСЗУ не перевіряє. Це певною мірою дає неправильний сигнал закладам охорони здоров’я: якщо ви формально виконуєте умови контракту, то послуга буде оплачена.
Останнім часом МОЗ проводить свої перевірки. В них беруть участь співробітники МОЗ та групи експертів, які здійснюють моніторингові візити в клініки, тобто перевіряють не наявність обладнання, а як саме діагностують та лікують інсульт. Наприклад, умови контракту НСЗУ на лікування інсульту передбачають вимоги до штату, зокрема скільки має бути реабілітаційних фахівців у лікарні. Клініки, щоб законтрактуватись, трошечки, мені здається, "хімічать" з цим. НСЗУ перевіряє, чи реально ці фахівці там працюють. Наші групи під час моніторингових візитів теж це перевіряли: брали табель обліку робочого часу і дивилися його. Якщо в лікарні лежить 30 пацієнтів, а логопед, який має надавати їм допомогу, працює, приміром, лише дві години на тиждень, то виникає питання, чи можливо за ці дві години надати допомогу 30 пацієнтам? Скоріше за все - ні. Тому ми дивимося не лише на наявність фахівця чи обладнання, а й дивимося, як це обладнання використовується, як працюють фахівці, чи надається допомога відповідно до стандартів. Якщо ми бачимо, що в деяких лікарнях, щоб відповідати вимогам контракту, один лікар працює на посадах лікаря-невропатолога, лікаря фізичної та реабілітаційної медицини й ще за двома-трьома спеціальностями, відповідно, виникають питання щодо якості такої допомоги.
- Але ж, скажімо, для клініки в райцентрі чи на прифронтових територіях це може бути єдиним способом надати послугу.
- За всієї поваги до лікарів я розумію, що можливості людини не безмежні, тому треба оцінювати об’єктивно. Якщо ж говорити про прифронтові території, мої колеги відвідували області, що близько до зони бойових дій. Наші групи не були в Запорізькій чи Херсонській областях, але відвідали Харківську, Сумську, Дніпропетровську, Миколаївську та Одеську області. І в цих областях ми були приємно здивовані тим, що система, запроваджена після реформи 2017 року, встояла і працює. Чесно кажучи, багато хто сумнівався, що медична система вистоїть, якщо війна триватиме довго. Але завдяки сталому фінансуванню, завдяки допомозі донорів, партнерів система встояла і послуги надаються практично в повному обсязі, за винятком, можливо, таких міст як Краматорськ, звідки виїхало багато лікарів і медсестер. Але в усіх інших прифронтових містах, скажімо, в Харкові, Миколаєві, Одесі чи Сумах допомога надається в повному обсязі.
- І там вистачає фахівців чи одна людина обіймає кілька вакансій?
- Не можна сказати, що персоналом забезпечені на 100%, бо вакансії наявні, але такого, щоб зовсім не було кому працювати, ми не бачили.
- Чи вистачає грошей, які сплачує НСЗУ за пакетом лікування інсульту?
- Так, лікарням, які навчилися жити в нових умовах, які мають великий потік пацієнтів, зокрема пацієнтів, яким можна надавати допомогу за вищим тарифом, більш-менш вистачає. Базовий тариф без тромболізису чи внутрішньосудинної операції, складає близько 15 тис. грн. Якщо ми робимо тромболізис, тобто вводимо ліки, що розчиняють тромб, який заблокував мозкову судину, то тариф складає вже більше 60 тис. грн. Якщо ж виконується внутрішньосудинна операція, то це вже більше 130 тис. грн. Є клініки, які мають значний обсяг такого лікування, вони фінансово почуваються досить добре і мають можливість платити гідні заробітні плати медикам. Як приклад такої лікарні я можу навести Білоцерківську міську лікарню №2, де є великий потік пацієнтів, там приймають 150 і більше пацієнтів з інсультом на місяць.
- Це багато чи мало?
- Порахуйте: за рік близько 2000 пацієнтів, це досить багато. Середня українська лікарня приймає близько 400-600 пацієнтів з інсультом на рік. Отже, міська лікарня №2 в Білій Церкві - це велика лікарня в даному напрямку, а за рахунок того, що в них великий відсоток тромболізису й чимало внутрішньосудинних операцій (тромбектомії), вони почуваються фінансово захищеними.
- Що загалом в країні з тромболізисом? Держава забезпечує препаратами чи пацієнти самі їх купляють?
- Ні, пацієнти не купляють, цим опікується ДП МЗУ та самі лікарні, які отримують кошти від НСЗУ за інсультний пакет, і в нього включені препарати для тромболізису. До того ж НСЗУ, треба віддати їй належне, під час своїх моніторингів, перевіряє наявність певного запасу тромболітиків.
- Як ви оцінюєте якість тромболітика, який закуповують лікарні та Медичні закупівлі України?
- Тут унікальна ситуація, тому що він фактично поки що один (альтеплаза). Є ще один трішки досконаліший засіб (тенектеплаза), але його виробляє та ж сама компанія. Оскільки виробничі потужності компанії обмежені, то наразі сформувалася черга з країн на отримання цього новішого засобу. До України черга може дійти десь в 2027 році. Розвинуті ж країни поки поступово переходять на новий, наприклад, в Італії є лікарні, де при інсульті вже використовують тенектеплазу, а є лікарні, що використовують альтеплазу, як і ми.
- Яка ситуація з внутрішньосудинними операціями в Україні?
- Ситуація з допомогою при гострому мозковому інсульті нещодавно була описана у звіті, підготовленому командою ВООЗ (https://www.who.int/ukraine/uk/publications/i/item/WHO-EURO-2025-12288-52060-79895). Якщо по тромболітичній терапії ми в принципі вже наблизилися впритул, а в багатьох областях вийшли на цільовий показник, визначений Планом дій боротьби з інсультом в Європі на 2018-2030 рр., за яким тромболітичну терапію мають отримувати понад 15% пацієнтів з ішемічним інсультом, то з внутрішньосудинними операціями ситуація в Україні складніша. Прогрес є, ми вже вийшли на рубіж понад 3%, але в Європейському плані дій цільовий рівень - більше 5%. Це високотехнологічні втручання, тут дуже-дуже багато складових: і обладнання, і фахівці, і умови в лікарнях. На жаль, досі в Україні є області, де це лікування наразі недоступне.
- Які це області?
Наприклад, Вінницька, де поки не змогли скласти елементи пазла, щоб це лікування стало доступним. В Києві, Львові й Одесі є по кілька центрів, а в Вінницькій області немає. Їм постійно наголошують, що центр має бути, вони постійно обіцяють, що це ось-ось буде. Але такого центру, де проводять ендоваскулярні операції при ішемічному інсульті, досі немає.
- Тариф НСЗУ за внутрішньосудинні операції покриває їх вартість?
- Не ідеально, але якщо вибудувати систему зважено, то чинний тариф економічно виправданий і може забезпечити всі витрати. Він вигідний.
- Ви кілька разів згадали реабілітацію і ми розуміємо, що при інсульті головне - вчасно надана допомога і якісна реабілітація. Яка наразі ситуація з реабілітацією?
- Втручання, про які ми з вами щойно говорили - тромболізіс, тромбоектомія, - це те, що має врятувати мозок, не дати його частині загинути. Якщо нам це вдалося, якщо ми врятували мозок, він продовжує працювати, людина може ходити, говорити, працювати тощо. Якщо ж частина мозку загинула, і те, чим вона керувала, випало - рух, мова, зір, чутливість, рівновага тощо, - тоді єдиною надією залишається реабілітація. Тобто ми можемо тренувати пацієнта таким чином, щоб його мозок перелаштував свою роботу й задіяв резервні потужності, замінив те, що втратив після інсульту. Наприклад, людина після інсульту не може ходити, бо в неї не слухається нога, але через місяць-два реабілітації мозок перелаштовує свою роботу, змінює налаштування, і з’являються зони, які беруть на управління цю функцію й людина знову може ходити.
Наразі в реабілітації все складно, інсульт дуже різний. Це може бути якесь легке порушення, і людина через тиждень-два повністю повертається до попереднього життя, а може трапитися, що наслідки будуть дуже тяжкими, й людина ніколи не повертається до попереднього життя. На сьогодні реабілітація точно стала доступнішою. За 2024 рік приблизно 15% пацієнтів вже отримали безоплатні послуги згідно з програмою медичної гарантії. І це без урахування послуг, отриманих у приватних закладах. Тобто реально, я думаю, послуги з реабілітації отримують до 20% пацієнтів. Втім, цільовий показник ближчий до 40-50%. Тобто поки ми недостатньо використовуємо потенціал реабілітації, хоча ще п’ять років тому повноцінну реабілітацію отримували менше 3% пацієнтів.
- Тобто виходить, що зараз не всі пацієнти після інсульту отримують реабілітацію?
- Не всі. І раніше, і зараз, і, гадаю, так буде найближчими роками. Незадоволена потреба в реабілітації значна. Тим більше, що, на превеликий жаль, нам доводиться говорити про існування певної конкуренції за реабілітаційну допомогу через війну. Деякі лікарні, мабуть, з найкращих міркувань створюють реабілітаційні відділення, але лише для військових. І таким чином інфраструктура в лікарнях, яка може бути використана для реабілітації людей після інсульту, використовується лише для допомоги військовим. Тож цивільні пацієнти після інсульту можуть мати менший доступ до реабілітації.
- Інфраструктура для реабілітації військових після поранень і цивільних після інсульту одна й та сама?
- Приблизно та сама.
- Як держава реагує на таку диспропорцію?
- Ми намагалися привернути увагу, але поки листів не писали, бо фактів відмови цивільним в реабілітації, скажімо так, не зібрали, хоча ми отримуємо окремі повідомлення від спеціалістів.
- Коли людина перенесла інсульт, пройшла реабілітацію й начебто вже одужала, вона часто має специфічні постінсультні стани – депресію, дратівливість. Фахівці недарма кажуть, що з людиною після інсульту важко спілкуватися. Чи лікуються такі стани?
- Так, але для того, щоб отримати це лікування, треба спершу запідозрити, що щось не так, що це не просто "зіпсувався характер", а що це саме прояв хвороби. Треба звернутися до лікаря, щоб він теж розпізнав це й призначив лікування. Лікування існує, але складність в тому, що, знов-таки, ми маємо незадоволену потребу. Типовий пацієнт після інсульту – це людина літня, віком, наприклад, 70+, яка має кілька хвороб – гіпертонію, часто хворобу серця, цукровий діабет, надлишкову вагу. Серед наслідків інсульту є такі явища як депресія. Медичній системі складно дати раду з цим усім в комплексі.
Є досвід розвинених країн, зокрема Канади, де створюють мережі так званих "клінік профілактики інсульту", де є спеціалісти з інсульту, які дають кваліфіковані поради і щодо профілактики інсульту, і щодо життя після нього. Це такий хороший баланс між загальною медициною, сімейною медициною і спеціалізованими клініками. Вирішити весь комплекс питань після інсульту сімейний лікар не в змозі, це надто складний комплекс питань. А в подібній клініці пацієнт може отримати рекомендації від спеціалістів-неврологів, які вже реалізовуватиме сімейний лікар. Але розробити ці рекомендації має саме спеціаліст з інсульту, невропатолог.
- А яка участь приватних клінік в лікуванні інсульту в Україні?
- В Україні приватні клініки беруть участь в лікуванні інсультів. Їх небагато, це передусім "Добробут", "Оберіг" і "Медіком" в Києві, "Інтосана" та "Одрекс" в Одесі. Вони надають допомогу але кількість пацієнтів, які до них потрапляють, гадаю, становить до 5% від загального числа випадків. Зазвичай це клієнти клініки, які хочуть лікуватися тільки там, люди, які викликали приватну швидку, або ті, хто потрапив у комунальну лікарню, але незадоволений лікуванням і хоче десь переїхати, щоби завершити його.
- А якість лікування у приватній клініці в Україні вища, ніж в бюджетній?
- На мій погляд, так. У нас, я вважаю, за останні кілька років склалася парадоксальна ситуація: приватні лікарні дбають про якість лікування й докладають значні зусилля для підвищення якості та поліпшення результатів лікування. Водночас комунальні й державні заклади зосереджують увагу передусім на зароблянні грошей.
- Але коли є гроші, тоді набагато легше дбати про якість допомоги. Хіба ні?
- Тут доволі неоднозначна ситуація. На мій погляд, державні й комунальні лікарні подекуди прибіднюються. А приватні клініки зацікавлені лікувати інсульт за контрактом з НСЗУ і намагаються отримати такий пакет. У нас є приклад клініки "Одрекс" в Одесі. Вони зацікавлені й беруть пацієнтів з гострим інсультом, які потім залишаються на реабілітаційний пакет. У них вийшло організувати так, що приблизно третині пацієнтів роблять внутрішньосудинну операцію, за яку клініка отримує найвищий тариф. Вони так налагодили взаємодію зі швидкою, щоб швидка відразу везла пацієнтів до них. Якщо ж брати лише базовий тариф 15 тис. грн, то на сьогоднішній день приватним клінікам це нецікаво.
- Чи правда, що інсульт помолодшав?
- Це, чесно кажучи, дискусійні речі. Середній вік пацієнта, який вперше захворів на інсульт в Україні, за останній час не змінився й становить в середньому 68-69 років. Інсульт буває двох видів - геморагічний та ішемічний. Для геморагічного середній вік трохи менший - 64-65 років, для ішемічного трішки більший - 70-72. Але в середньому це, як і раніше, 68-69 років. Інсульт завжди міг в будь-якому віці, від немовля до 100 років. Просто замолоду він неочікуваний, мабуть, більш трагічний, тому, певне, на нього більше звертають увагу. Втім, ми бачимо набагато більше молодих пацієнтів, які провокують інсульт своїм способом життя: не рухаються, мають ожиріння, багато курять.
- Нещодавно українські неврологи відвідали кілька італійських клінік, де ділилися досвідом організації системи допомоги при інсульті. Які європейські механізми, на вашу думку, варто було б запровадити в Україні?
- Ми побачили дуже корисний досвід організації реабілітації в громадах. В країнах Європи, де мені доводилось бувати, я бачив, що громада створює умови для продовження реабілітації. В громаді є свої фахівці з реабілітації, які продовжують працювати з пацієнтами вдома, підтримують їх і збільшують їх можливості. Україна поки до цього не прийшла, хоча розмови про те, що нам потрібна реабілітація в громаді, вже ведуться. Гадаю, в 2026-27 роках ми будемо створювати мережу закладів, які надаватимуть таку допомогу.
Крім того, корисною здається ідея об’єднати інсультні клініки в мережу, яка не залежить від меж областей. Це можливо з юридичної точки зору, це так звана екстратериторіальність медичної допомоги й це прописано в законі України про екстрену медичну допомогу. В Європі ми бачимо, що клініки між собою взаємодіють, що є певний ланцюг допомоги, створено прозору платформу, де видно, наприклад, скільки сьогодні швидких надає допомогу пацієнтам, скільки є ліжок, які клініки можуть прийняти пацієнта з гострим інсультом в мережі. Наприклад, в Італії ми побачили таку функцію як bed manager, тобто людина, яка займається ліжками, дивиться в системі, де є вільні ліжка, розсилає електронні заявки прямо на цій платформі, отримує підтвердження, бронює місце. Ще дуже цінний досвід залучення в систему на етапі реабілітації приватних центрів, акредитованих міністерством охорони здоров’я, де пацієнти безоплатно отримують допомогу, послуги сплачує бюджет. Гадаю, ми почнемо напрацьовувати механізми впровадження таких інструментів в Україні.
- Крім інсульту, у вашій галузі є ще й інші захворювання, які називаються, нейродегенеративними. Вони також стосуються здоров’я мозку. Що в нас сьогодні в Україні з когнітивною функцією, деменцією, Альцгеймером, Паркінсоном, розсіяним склерозом?
- З епідеміологією дуже складно. Найкраще, що ми маємо, це оцінки світових епідеміологічних досліджень. Тобто цифри щодо цих захворювань - це тільки оцінки. Загалом такої спеціалізованої допомоги я не бачу, мені здається, пацієнтам її бракує, бо в розвинених країнах є клініки, які спеціалізуються саме на таких хворобах, які наразі досить поширені. Це призводить до значного прогресу в лікуванні. За останні 15-20 років було зареєстровано набагато більше ліків для розсіяного склерозу, ніж за попередні 100 років. Ці ліки ефективні, працюють. У мене є пацієнтка віком поза 40 років, яка хворіє на розсіяний склероз. Десь п’ять років тому в неї з’явилася можливість перейти на нові ліки - це крапельниця, яка робиться двічі на рік, кожні шість місяців. З того часу хвороба не прогресує.
- Чи можна отримати таке лікування за рахунок держави?
- Кожна крапельниця коштує близько $5-6 тис. Ця пацієнтка купує ліки за власний кошт. Для хвороби Альцгеймера в нас останнім часом вперше з’явилися ліки. Є теорія, що хворобу Альцгеймера спричинює накопичення спеціального білка в мозку, який має назву амілоїд. Цей білок накопичується й заважає клітинам працювати нормально, в результаті клітини дегенерують і гинуть. Тож наразі з’явилися ліки, які виводять цей зайвий білок, що зашлаковує мозок. Але це теж досить передові технології, не знаю, скільки коштує таке лікування в Європі, в США це орієнтовно $50-60 тис. на рік.
- В Україні його немає?
- В Україні немає. Ці ліки не зареєстровані.
- Повернімося до інсультів. Як війна впливає на інсульти, на неврологію загалом, скажімо, на больовий синдром, ПТСР?
- ПТСР це радше психіатрія, ніж неврологія. І на мій погляд, його значення трохи переоцінюють в тому сенсі, що справжній ПТСР - це дуже тяжке порушення, яке виникає виключно в ситуаціях екстремальних, коли була загроза життю. Але часто люди мають гостру реакцію на стрес. ПТСР з’являється не відразу, а через певний час, зазвичай через два-три місяці після події, коли людина перетравлює її в собі, а потім починає обдумувати, вчиться якось з цим жити, - от на цьому етапі може з’явитися ПТСР. Ми зараз надаємо багато допомоги, в тім числі й військовикам, і сказати, що ПТСР - це надзвичайно велика проблема, я не можу. Наприклад, інсультів у військовиків набагато більше, ніж ПТСР. Для мене це було відкриттям.
- У військовиків більше інсультів, ніж у цивільних?
- Не більше, дякувати Богу, не більше, але вони далебі не рідкість. І, зрештою, в діючій армії отримати спеціалізовану допомогу в зоні бойових дій дуже складно.
- Тобто, якщо у військовика в зоні бойових дій стається інсульт, його не везуть у цивільну клініку?
- У військовиків свої маршрути, і я не знаю, наскільки, скажімо так, це виправдано. Наприклад, якщо у військовика в Києві стається інсульт, його відвозять до військового шпиталю, а не в клініку, яка спеціалізується на допомозі при інсульті. Ми бачили прикрі випадки, коли в міській лікарні Києва пацієнтам була б надана набагато краща допомога, ніж у шпиталі. Але чомусь так налаштована система.
- Що ви думаєте про більш "воєнні" стани, наприклад, про фантомні болі?
- Це реальна проблема. Основна причина ампутацій кінцівок у військових – це турнікети, точніше, неправильне їх використання. Турнікети, які годинами, днями не знімають, призводять до гангрен і ампутації. Фантомні болі виникають досить часто. У нас є методики лікування фантомних болів, є протоколи, все це напрацьовано. Натомість, не знаючи цього, людина при фантомних болях часто починає приймати сильнодіючі знеболюючі та опіати. Вони допомагають погано, викликають залежність і людина з фантомним болем стає опіатним наркоманом, а з цього стану вивести дуже складно.
- Тобто для лікування фантомних болів треба не знеболююче, а щось інше?
- Точно не опіати на кшталт морфіну. Як я вже говорив, є протоколи, ми досить успішно допомагаємо військовими, які мають таку проблему.