Генеральный директор Украинского центра трансплант-координации Дмитрий Коваль в интервью агентству "Интерфакс-Украина" рассказал о том, как война повлияла на развитие трансплантации в Украине, почему стало больше доноров и будет ли развиваться это направление после победы Украины 

(подается на украинском языке)

Автор: Анна Левченко

- Як розвивався центр трансплант-координації та загалом трансплантація в Україні впродовж війни?

- Незважаючи на впроваджений правовий режим військового стану, трансплантація в Україні продовжує розвиватись. Після 24 лютого, протягом декількох місяців, зі зрозумілих причин, трансплантації в Україні не виконувались. Було багато незрозумілого і багато запитань, у тому числі, у керівників закладів охорони здоров’я, які працюють у напрямку трансплантології, але вдалось адаптуватися і налагодити нові робочі і організаційні процеси. Трансплантації стали поступово відновлюватись, адже незважаючи на війну, люди продовжують потребувати саме такої допомоги. Орієнтовно, на початку літа у нас знову почали виконувати трансплантації.

- Де саме знову почали виконувати такі операції?

- Звичайно, це спочатку відбулось у тилових містах, почали традиційно зі Львова. Потім підключився Київ та інші міста. І на сьогодні вже зроблено більше органних трансплантацій, ніж у 2021 році. На сьогодні виконано 361 трансплантацію.

І ще один позитивний факт: зберігається тенденція до зростання співвідношення між трансплантаціями від посмертного та живого донора. Це дуже важливо, бо у світі це співвідношення вважається одним із показників дієздатності системи трансплантації. Вважається, що кількість трансплантацій від посмертного донора має становити 75-80% всіх трансплантацій. Приблизно таких показників дотримуються у тих країнах, де трансплантація найбільше розвинута: США, Іспанія, Італія.

- Скільки трансплантацій було виконано в минулому році?

- У 2021 році за весь рік було зроблено 316 трансплантацій. Від живого донора 146 і 170 від посмертного. Відсоток посмертних трансплантацій у порівнянні з 2021 роком збільшується, у 2021 році цей показник складав 53,7%, у нинішньому - понад 55%. При цьому важливо, що ця медична допомога надається і дітям, до прикладу, в Охматдиті, де активно розвивається трансплантаційна програма для дітей з різних регіонів. Якщо раніше у цій клініці постійно жили діти, які проходили гемодіаліз і очікували на невідкладну для них трансплантацію, то на сьогодні черга саме екстрених випадків вже закрита, а заклад запрошує нових пацієнтів.

- Як війна вплинула на розвиток трансплантації? Чи правда, що донорів через військові дії стало більше?

- Незважаючи на війну, правила і підходи до трансплантації жодним чином не змінились. Я маю на увазі, що донорами не розглядаються, як військові так і цивільні, які постраждали внаслідок бойових дій. Тож відносне збільшення кількості донорів пов’язане з тим, що у різних регіонах впроваджується процедура діагностики смерті мозку, яка є ключовою для того, щоб забезпечувати покриття потреб трансплантації і рятувати людські життя. До прикладу, на початку листопада у Балтській районній лікарні на Одещині смерть мозку констатували 17-річному хлопцю. Там, у Балті, відбулась справжня трагедія, ДТП, у машині були вітчим і син. Через важкі травми хлопчина помер, але це був перший випадок, коли його мама сама звернулась до лікарів і сказала, що чула про програму трансплантації і вона хотіла б, аби син після смерті врятував чиїсь життя. Так вдалось врятувати дитину в Охматдиті, яка вже перебувала у реанімації, з найвищим статусом екстреності. Зауважу, що ми у мирний час для транспортування медичних бригад і донорських органів мали дуже суттєву допомогу від державної поліції України, і поліцейські продовжують допомагати, але ми розуміємо, що зараз у них трохи інші приорітетні завдання, пов’язані з обороною країни, тому намагаємось їх не турбувати. Але під той випадок відгукнувся Штаб Медичних Сил ЗСУ, навіть розглядалося надання військового гелікоптера з Балти, але ми впорались мобільним наземним транспортом. Дитину в Охматдиті вдалось врятувати. Зараз її здоров’я відновлюється.

- Тобто, військові чи ті, хто постраждав внаслідок війни, не стають донорами?

- Військові та цивільні, чия смерть пов’язана з бойовими діями, не стають донорами. Наприклад, якщо у будинок потрапили снаряди, померлі теж не розглядаються як донори. Переважно, донорами стають пацієнти, які померли внаслідок порушення мозкового кровообігу. Статистичні дані, які ми маємо в Україні, співпадають з такими даними в інших країнах, а це демонструє те, що шлях і вектор розвитку системи правильний.

Цікавий випадок був у Запоріжжі, де у померлого донора для трансплантації були придатні лише нирки, але фахівці Черкаського обласного онкодиспансеру, які роблять такі пересадки, поїхали так близько до лінії фронту і провели забір у запорізькій клініці. Зрозуміло, що забір у померлого донора можливий лише за наявності належним чином оформленої згоди - прижиттєвої або найближчих родичів. В УЦТК цілодобово працює служба супроводу трансплантації і ми вже вийшли на той рівень, коли за одну добу було чотири трансплантації. Тому з’являються думки про створення повноцінного кол-центру, який буде забезпечувати супровід для закладів охорони здоров’я.

- Скільки центрів, які увійшли до програми трансплантації, працюють зараз? Здається, до війни вони були створені у кожній області.

- Центри працюють відносно стабільно, але найбільшу кількість трансплантацій у нинішньому році мають ті ж самі центри, які були найбільш активними у 2021 році. Одна з цілей пілотного проєкту з трансплантації полягає саме в тому, щоб не призначити провідні центри трансплантації, а ця медична послуга розвивалась еволюційним шляхом. Держава сьогодні дала закладам охорони здоров’я фінансування і можливість для розвитку. Держава, навіть під час війни, виконує всі свої зобов’язання, і центри отримують оплату за надану медичну допомогу. Скажу відверто: якщо лікар не хоче цим займатись, то жоден завідувач відділення чи директор закладу охорони здоров’я не примусить його робити трансплантацію. Якщо лікар буде дуже хотіти, а директор не захоче, то трансплантації у такому закладі теж не буде. Тобто, трансплантація - це про велику роботу великої команди на всіх рівнях, починаючи від молодшого персоналу і медсестер, до директорів закладів і керівників департаментів охорони здоров’я. Воно інакше працювати і не може. Ми бачимо тенденції, маємо відповідну інформацію, яка постійно аналізується і у нас вже починають вимальовуватись трансплантаційні округи. І зараз ми працюємо над покращенням ефективності надання цього виду медичної допомоги, наприклад, впроваджуючи і посилюючи лабораторний супровід. Це не означає, що всі попередні роки цього супроводу не було, він був, але був незручний. Лабораторії для певних досліджень були тільки у Києві, деякі методології, які використовувались, були застарілі. Тому з 2021 року проведено оцінку спроможності клінічно-діагностичних лабораторій, які максимально наближені і можуть проводити високоточні імуногістологічні та імуногенетичні дослідження, які необхідні для розвитку трансплантології. Це все робиться з урахуванням кількості і щільності населення, обсягів хірургічної допомоги у регіоні і багатьох інших критеріїв. На підставі цих показників були визначені заклади, на базі яких буде створено три міжрегіональні лабораторії першого рівня: у Львові, Києві і Миколаєві. Уже відбулись закупівлі необхідного лабораторного обладнання, вони здійснювались ДП "Медичні закупівлі України" і я, якщо чесно, дуже приємно вражений результатами цих закупівель. Тому, що кошти були закладені у 2021 році, а вже після 24 лютого курси валют суттєво змінились. Але за результатами закупівель економія відбулась майже на 43%. При цьому на ринок вийшли нові постачальники, а закуплене обладнання відповідає абсолютно всім сучасним стандартам. Ми дуже сподіваємось, що ці лабораторії запустяться з осені 2023 року.

- Ви сказали про поновлення трансплантацій у Миколаєві. Наскільки це реально можливо?

- Нещодавно ми зустрічались з керівництвом обласної лікарні, обговорювали план дій, бо у них є велике бажання відновити трансплантації. І я вірю, що завдяки ЗСУ нам це вдасться. У Миколаєві зараз майже припинились активні обстріли і це дає надію на відновлення, у тому числі високотехнологічної медичної допомоги у місті.

- А що по Херсону? Ви сказали, що у Херсоні припинився цей напрямок. Там було обладнання? Чи воно зберіглось?

- Херсон знаходиться під обстрілами, то ж тут щось прогнозувати чи планувати зарано.

- Чи закладені кошти на розвиток трансплантації в держбюджеті на 2023 рік?

- Так, звичайно, кошти закладені, але є певні обмеження, пов’язані з війною. Вже відомо, що видатки держбюджету 2023 року на охорону здоров'я на 10% менші, ніж у поточному році, тож, відповідно, це позначиться і на фінансуванні трансплантології.

- Наскільки пацієнти, які пройшли трансплантацію, забезпечені ліками?

- У цій темі ми, нарешті, перейшли від слів до діла. Робота над забезпеченням пацієнтів препаратами імуносупресії за системою реімбурсації почалась ще з 2017 року, але чомусь результату не було. Протягом 2022 року ми активно співпрацюємо з профільними фахівцями НСЗУ, зараз триває фінальна стадія підготовчих робіт, вже визначені маршрути пацієнтів, хто як формує план лікування, хто і як його вносить в електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ), як виписуються електронні рецепти. Мета - спрощення і розширення доступу пацієнтів до цих препаратів. Є певні ризики, але ми впораємося.

- Які ризики від реімбурсації?

- Перший ризик і стурбованість, яку відчувають не тільки пацієнти, але і наші співробітники, це те, що пацієнтам доведеться доплачувати за ці препарати. НСЗУ сприйняли це з розумінням, і вони пішли не за найпростішим алгоритмом впровадження, а з розрахунку референтних критеріїв. Тож, коли було завершено аналітичні роботи, з’ясувалось декілька цікавих фактів. Наприклад, що ця група препаратів (імуносупресори), у тому числі, від оригінальних виробників, в Україні майже вдвічі дорожча, ніж у референтних країнах.

- А чому так?

- Це питання до виробників. Зустріч НСЗУ з виробниками вже відбулась і виробники ознайомлені з програмою. Також зустрілись з представниками профільних громадських організацій, з ними теж обговорювали, у тому числі і ці ризики. Ціни у роздрібній мережі в Україні вищі, ніж у референтних країнах. Це означає, що бізнесу треба буде вирішити, чи поступляться вони своїми комерційними інтересами до рівня референтних країн. Причиною різниці у цінах можуть бути особливості оподаткуванням цих препаратів у референтних країнах і в Україні. Тож ми запропонували виробникам визначитися, що їм заважає зменшити вартість і повідомити про це представників державних установ.

- Хто у нас основні виробники?

- Ключові – це "Астеллас" і "Новартіс". До речі, користуючись нагодою, хотів би подякувати компанії "Новартіс", адже з початком війни вона передала нам безоплатно великий обсяг препаратів у вигляді гуманітарної допомоги. І це дало можливість забезпечити ліками людей, які евакуювались зі сходу. На жаль, чинний на сьогодні механізм забезпечення цими ліками не давав такої можливості. Наприклад, місцевий департамент охорони здоров’я, за чинним законодавством, не може включити переміщених осіб у перелік пацієнтів, які отримують безоплатно імуносупресію. Цих людей забезпечував Український центр трансплант-координації, який отримував ці препарати в якості гуманітарної допомоги. Ми продовжуємо займатись цим і сьогодні.

- Скільки людей переїхало, в межах країни, з трансплантацією?

- У нас немає таких цифр, бо люди мігрують між областями, а значна частина переїхала до країн Європи.

- Але чому так, адже вони отримують ліки за бюджетні кошти, тому мають бути якось пораховані?

- Препарати імуносупресії за бюджетні кошти продовжують отримувати мешканці областей, які і раніше там отримували. А переміщені особи отримують ліки, за які держава не платить, вона отримала їх в якості гуманітарної допомоги. У нас є пряма комунікація з уповноваженими співробітниками кожного департаменту охорони здоров’я, які займаються забезпеченням і оперативно, протягом доби, розглядаються всі потреби щодо покриття всіх заявок від переміщених осіб. Може бути ситуація, коли у нас немає певного препарату, але ми постійно моніторимо залишки у регіонах і відбувається перерозподіл цих лікарських засобів між департаментами різних областей.

З приводу ризиків, друга складова, про яку треба поговорити. Насправді, у нас далеко не всі пацієнти отримували препарати безоплатно. Достатньо великий обсяг продажів цих лікарських засобів у роздрібній аптечній мережі. Це означає, що частина пацієнтів купують ліки самі. Тобто, механізм забезпечення через щорічний збір заявок та потреб з регіонів, який сьогодні працює, недосконалий, і людям легше витратити свої кошти, ніж увійти у державну програму забезпечення.

- В яку суму обходиться на місяць потреба людини, якщо вона купує сама?

- По різному, у середньому 25-30 тис. грн на місяць. Це багато. Якщо купувати ліки "в сіру" за кордоном, це буде дешевше, але є ризик потрапити на підробку. Мусимо визнати: наявна система забезпечення ліками не дозволяє виявити всіх пацієнтів, які сьогодні живуть з трансплантованими органами. Наприклад, якщо вони були трансплантовані в якійсь іншій країні кілька років тому, то вони не з’являються у системі: вони купують самі і про себе не дають ніяк знати. Тому, ми працюємо з НСЗУ, щоб це виправити і всі пацієнти мали рівний доступ до препаратів імуносупресії через реімбурсацію. Старт програми буде не 1 січня, але без затягування, плануємо, щоби у першому кварталі 2023 року. На цей період у нас є буферна кількість таблеток, люди без препаратів не залишаться.

- Як вирішується проблема того, що комусь якийсь препарат не підходить, як це було, коли імуносупресори почали закуповувати міжнародні організації?

- Наразі цієї проблеми немає, люди отримують те, що вони хочуть. Але, якщо відверто, то проблема іноді виникала через стереотипність мислення і тезу, що має бути тільки оригінальний препарат. Але в інших країнах, наприклад, в Іспанії, США, ця теза не працює і там широко застосовують генеричні лікарські засоби. А ще - генеричних лікарських засобів там набагато менше, ніж в Україні, їх там три-п'ять є всього, а у нас багато. І це свідчить про необхідність перегляду підходів до реєстрації генеричних препаратів в Україні. Це теж дуже велика і глобальна проблема. Є пацієнти, які краще йдуть саме на генеричних препаратах, але, звісно, не всі. Тому існує період визначення дозувань, післяопераційний період, коли люди приймають препарати і на старті є можливість підібрати саме той препарат, який найкращим чином підходить конкретному пацієнту. Чому відбувається так, що певні пацієнти реагують краще на генеричні препарати? Вони мають вищу концентрацію цього препарату у крові, за нижчого дозування таблеток. А це означає, що є менша токсичність на інші органи, від чого збільшується тривалість життя з трансплантованим анатомічним матеріалом, пацієнт пізніше потребуватиме повторної трансплантації. Щоби не вдаватись у суто наукові міркування, скажу: держава буде покривати певну вартість препарату, яка буде обрахована. На жаль, НСЗУ ще немає доступу до інформації, за яку ціну виробники готові будуть продавати препарати, але якщо ця інформація буде надана виробниками, може вийти дуже позитивна історія. Хоча, я припускаю, що кожен пацієнт буде вимушений доплачувати, якщо він захоче отримувати оригінальний препарат.

- Уточніть, будь ласка, наразі пацієнти самі купують препарати?

- Ні. Частина пацієнтів отримує абсолютно безкоштовно всі препарати імуносупресії, які призначені лікарями. Водночас, існує інша частина пацієнтів, які купують самостійно або в Україні, або за кордоном. За нашими розрахунками, реальне покриття потреб у цих препаратах історично складало 45-60% по регіонах. На жаль, у нас немає даних для того, щоб робити твердження, але я підозрюю, що у нас не менше 40% пацієнтів вимушені купувати препарати за власні кошти. Тобто, наразі ми прагнемо перейти до категорії справедливості і рівності забезпечення пацієнтів, ми хочемо зробити так, щоби всі пацієнти мали однакові умови. Чому ті, хто купував самостійно, не потрапляли у програму? Причини можуть бути різні: не захотів заморочуватись, ходити між ДОЗом і обласною лікарнею, яка направляє у Київ в інститут Шалімова, до якого треба доїхати і т. д. За новим механізмом ми плануємо, щоб у кожному районному центрі була аптека, у якій пацієнт зможе отримати препарат. Це розширення доступності. Ми говоримо про однакові правила і однакові умови для всіх пацієнтів. І всі у міністерстві і в УЦТК, і в НСЗУ роблять все можливе для того, щоб пацієнт платив якомога менше.

При цьому існує інша проблема: що робити з тими генеричними препаратами, які не хочуть приймати пацієнти, а лікарі призначати, які мають суттєво нижчу вартість від тої, яку буде готова покривати держава? Не допускати на ринок? Програма реімбурсації імуносупресорів складна для реалізації, вона не схожа ні на гіпотензивні препарати, ні на інсуліни, ні на інші програми.

- Давайте тепер про службу крові. Що УЦТК робить у сфері служби крові?

- Від 24 лютого нам вдалось втримати українську систему крові і її спроможність щодо безперервного забезпечення трансфузіологічною допомогою як цивільних, так і військових. Виконується мобілізаційне завдання, у тому числі покриття потреб ЗСУ. Фахівці з Європи нам давали тиждень-два від 24 лютого і прогнозували, що система крові України буде неспроможною витримати навантаження і припинить діяльність, що у свою чергу унеможливить надання спеціалізованої та високоспеціализованої медичної допомогу у країні. Тому, з перших днів березня ми отримували пропозиції від дружніх європейських країн щодо забезпечення готовими компонентами крові. Ми відмовлялись, тому що УЦТК, на основі якого було створено спеціалізований Оперативний штаб МОЗ України, змогли консолідувати всі наявні ресурси та скоординувати діяльність центрів крові, завдяки чому, вже за два- три тижні після початку повномасштабної війни, система крові країни вийшла у режим роботи утримання запасів, достатніх для покриття потреб, які можна збільшувати за необхідності. На сьогодні система крові працює у такому режимі.

Нам вдалось убезпечити донорів крові від ризиків, пов’язаних із обстрілами що становлять загрозу життю. До прикладу, ви пам’ятаєте перші дні, після 24 лютого, коли з’являлись величезні черги людей, які були готові пожертвувати свою кров, для порятунку інших життів. Так у Харкові біля такої черги впала ракета, на жаль, декілька донорів загинули, були поранені. Зараз нам вдалось прибрати черги людей з-під центрів крові, ми вам розкажемо після нашої перемоги, як саме. Це чутлива тема. Виглядає і звучить все достатньо просто, але це консолідовані зусилля багатьох працівників УЦТК і МОЗ для того, щоб забезпечити виконання завдань, пов’язаних з наданням допомоги. Треба було покрити потреби у витратних матеріалах, забезпечити збільшення виробництва компонентів крові, адже така кількість, яка виробляється зараз, звичайно, не була прогнозована і закладена у бюджет 2022 року. Але ми маємо поранених воїнів, поранених цивільних, тому обсяги заготівлі збільшилися. Наразі, всі потреби, про які відомо, покриваються.